气管插管后环杓关节半脱位的诊断和治疗
听力学及言语疾病杂志 2000年第1期第8卷 论著
作者：林志宏 王辉萼
单位：林志宏（浙江大学医学院附属二院耳鼻咽喉科 杭州 310009）；王辉萼（浙江大学医学院附属二院耳鼻咽喉科 杭州 310009）
关键词：环杓关节半脱位；插管；诊断；治疗
【摘要】 目的 提高对气管插管后环杓关节半脱位(as)诊断和治疗的认识。方法 分析了10例as的症状、体征及电视频闪喉镜表现；所有患者均在表麻下行环杓关节拔动复位术，同时服用类固醇激素和阿斯匹林2周。随访2～6年。结果 患者症状为气管插管拔管后出现声嘶，检查可见声带固定，声带突高低不一，患侧声带振动存在。伤后40天内就诊治疗9例，拔动复位后杓部对称，声门闭合良好，嗓音恢复正常；1例伤后4个月就诊者，多次拔动失败后，行甲状软骨板成形术ⅰ型，嗓音得以改善。结论 病史及电视频闪喉镜检查可早期诊断as。关节复位术是首选治疗方法。类固醇激素及阿斯匹林在治疗中有重要的辅助作用。
【中图分类号】 r767.2+1 【文献标识码】 a
【文章编号】 1006-7299(2000)01-0018-03
arytenoid subluxation following endotracheal
intubation:diagnosis and treatment
lin zhihong wang huie
（dept.of otorhinolaryngology,the second affiliated hospital,
zhejiang medical university,hangzhou,310009）
【abstract】 objective to improve the diagnosis and treatment of arytenoid subluxation(as)following endotracheal intubation.methods 10 cases with as were analysed by symptoms,signs and strobovideolaryngoscopy.closed reductions were applied in all cases under indirect laryngoscopy with local anesthesia.stenoids and aspirin were administered for 2 weeks after reduction. following period was from 2 to 6 years.results all cases had symptom of hoarseness immediately following extubation.immobile vocal cords were also detected,and there was vibration of vocal cord in affected side.9 cases treated within 40 days of injury had symmetry of vocal processes and glottic closure after reduction and recovered normal voice,1 patient was treated by type i thyroplasty after failed reduction and her voice had improved. conclusions clinicd courses and strobovideolaryngoscopy could diagnose as early.closed reduction was the treatment of choice. stenoid and aspirin also had an important additional effect.
【key words】 arytenoid subluxation intubation diagnosis treatment
随着气管内插管麻醉增多，喉内创伤也相应增加，以环杓关节半脱位(arytenoid subluxation,as)最为严重，且早期诊治极为重要，否则可致关节粘连和固定而长期声音嘶哑。从1993年初至1996年底共收治as患者10例，报告如下。
1 临床资料
10例as中，男8例，女2例；年龄18～54岁，平均39.5岁。均有气管内插管麻醉史。原手术计为脑部1例、胸部1例、腹部8例。手术至就诊时间7～30天8例，平均18天；40天及4个月各1例。症状包括：拔管后即出现声嘶10例次；咽不适6例次；言语困难4例次；吞咽痛3例次；呛咳2例次；痰中带血1例次；无呼吸困难。就诊时，所有病例漏气声明显，声时3～8秒，平均6秒。间接喉镜及电视频闪喉镜检查：患侧声带固定，其中左侧6例，右侧4例；前脱位7例，后脱位3例；2例后脱位者声带固定于中间位，余8例患侧声带固定于旁正中位；声门裂呈不等腰三角形，杓部无明显红肿，双声带珠白色。前脱位者患侧声带水平略低于健侧，后脱位则高于健侧。8例频闪喉镜下可见患侧声带振动存在，粘膜波规则，前脱位振幅较健侧大，后脱位者则较小，2例因声门裂过大，声时过短无法观察。
2 治疗方法和结果
所有患者按王鹏万(1966)介绍的方法，表面麻醉间接喉镜下行环杓关节拔动，将喉钳的末端置入患侧杓状软骨外侧的梨状窝，深1cm，前脱位者于发声时向后向上挤拔杓状软骨；后脱位者，于吸气时，向前向内上拔动杓状软骨。拔动后，声音略有改善，喉镜下观察，若杓部已基本对称，声门裂缩小，声时延长，则不再拔动；否则，一周后再予拔动。10例中拔动1次4例；拔动2次4例；拔动3次1例。拔动后给类固醇激素及肠溶阿斯匹林口服二周。声嘶明显改善时间为最后一次拔动后的4～14天，此时声时为18～30秒，平均22秒，频闪喉镜检查：9例双侧杓部对称，患侧声带内收可达中线，声门裂完全闭合，其中4例外展较健侧差；5例外展正常。该9例粘膜波振幅及规则性均与健侧无明显区别。另1例为术后4月就诊者，声时4秒，拔动5次后仍声嘶，杓部不对称，僵硬。嘱多说话，5个月后健侧声带仍无代偿，漏气声明显。于局麻下行甲状软骨板成形术(ⅰ型)，术后膜部声门完全闭合，软骨部声门留有缝隙，漏气声明显改善。至1998年底分别随诊2～6年，9例行环杓关节拔动术者声嘶均消失，杓部对称；1例行甲状软骨成形术者发声时声门膜部闭合佳，声时18秒，但声带不能外展。
3 讨论
3.1 诊断 环杓关节半脱位(as)是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触；一般为轻度的喉部损伤所致。环杓关节全脱位(arytenoid dislocation)是指杓状软骨与环状软骨完全分离，常由严重的喉部损伤所致［1］。气管内插管所致的as，首先由kerman(1973)报道，是一种罕见的气管插管并发症，估计发生率为0.029%。［2］ciose等(1987)［1］认为环杓关节前脱位是由于麻醉喉镜插入或上提时，挑会厌向前，拉牵杓会厌皱襞致杓状软骨向声门前方移位而脱出，或未看清声门，盲目强行插入导管，其尖端或通管丝误撞软骨所致。后脱位则与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨［3］，或麻醉导管气囊仍部分充盈时拔管，造成杓状软骨向后、外移位有关［1，4］。
as最常见症状为声嘶，余依次为气息声、言语困难、咽喉不适、呼吸困难和发声疲劳［5］。间接喉镜及电视频闪喉镜检查:患侧声带固定、声门闭合不全。须与喉返神经麻痹(recurrent laryngeal nerve paralysis,rlnp)鉴别。杨式麟［7］认为，肌电是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。sataloff等［5］认为，高分辨率ct观察杓状软骨位置是否对称，也有助于确诊as，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率低。一般认为，频闪喉镜下观察声带有无振动也可区别as和rlnp［7］：环杓关节运动障碍者，声带振动存在，rlnp则消失。as并有以下特点［5］：无声带“冲撞症”(jostle sing)，即在rlnp时，健侧声带内收时引起患侧杓部微动；双侧声突高低不一；患侧声带长度不随音调提高而增长。本组病例均为气管内插管麻醉后出现声嘶、患侧声带振动存在、声带突高低不一；早期患者拔动环杓关节后，双侧杓部对称，可诊断为as。
3.2 治疗 关节脱位治疗的理想效果为恢复关节正常解剖关系，并获得生理功能。由于环杓关节是由内衬滑膜的关节囊所包绕的滑动关节，损伤后关节腔出现水肿及纤维素性渗出，可造成关节固定［8］，最早可在伤后24～48小时发生［1］。虽然sataloff等［5］综合文献中的26例as患者，有4例未行治疗而关节自行复位，其中2例声音改善，2例恢复正常。本组病例无一例自行复位。因此，我们认为麻醉清醒后有声音改变者，应及时检查喉部，一旦确诊为as，若病情许可应及时治疗。talmi等［2］及hoffman等［4］也有同样观点。最主要的早期治疗方法为关节拔动复位［2，5］，其意义在于：①使关节恢复正常的解剖关系；②使声带尽可能处于同一水平，减轻声门闭合不全；③具有诊断价值。可在间接或直接喉镜下进行；也有作者拔动后再行关节囊内类固醇注射［2］。一般认为伤后一个月内复位效果较好［4］。sataloff等［5］报道在伤后一年复位仍有良效。本组9例伤后40天内复位(平均18天及拔动1.6次)获得良效；1例伤后4个月，多次拔动无效，但可使两侧声带处于较一致的水平，在此基础上，再行ⅰ型甲状软骨板成形术更为有效。因此一旦确诊为as，无论伤后时间长短，均可先行环杓关节拔动复位术及辅以类固醇激素及肠溶阿斯匹林片口服，后者有利于关节腔消肿。as的晚期治疗，包括声带内注射内移术或ⅰ型甲状软骨板成形术，目的是使声门闭合，本组仅一例，虽效果满意，但有待于进一步积累总结。预防as关键在于规范麻醉插管操作，选用合适的导管及术中尽量避免过多搬动患者的头部。
3.3 环杓关节拔动后关节活动规律的观察 文中9例as虽经拔动复位成功，即时无法观察到明显的自主运动，经4～14天不等的间隔，方可见杓部活动。可能的原因为：插管引起环杓关节半脱位，必然损伤关节面致组织渗出及水肿［8］，对于这类细小关节，即使少量水肿渗出，对关节活动影响较肢体大关节更为明显；在关节已复位状况下，由于关节腔内阻力明显增加而无自主活动，类固醇激素及肠溶阿斯匹林有助于炎症吸收，当阻力减少达某种程度时，关节恢复自主活动，声嘶明显改善。鉴于上述原因，as拔动后若杓部已对称，无论拔动次数多少，不应再拔动，以免增加关节面损伤。类固醇激素等药物在as治疗中也具重要的辅助作用。据quick等［3］报道，as易发生于伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者中，应用这类药物时，应详细询问病史。
作者简介：林志宏(1964-)，男，福建人，副主任医师、硕士，从事临床音声学研究。
4 参考文献
1，close lg,merkel m,watson b,et al.cricoarytenoid subluxation,computed tomography,and elertongraphy findings［j］.head neck surg,1987,9:341.
2，talmi yp,wolf m,bar-zir j,et al.postintubation arytenoid subluxation［j］.ann oto rhino laryngol,1996,105:384.
3，quick ca,mermiu ge,arytenoid dislocation［j］.arch otolaryngol,1987,104:267.
4，hoffman ht,brunberg ja,winter p,et al.arytenoid subluxation:diagnosis and reatment［j］.ann otol rhino laryngol,1991,100:1.
5，sataloff rt,bough ld,jr.spiegel jr.arytenoid dislocation:diagnosis and treatment［j］.laryngoscope,1994,104:1353.
6，杨式麟.环杓关节运动障碍的鉴别诊断［j］.中华耳鼻咽喉科杂志，1988，23：171.
7，morrison m,rammage l.the management of voice disorders［m］.london:chapman and hall medical,1994.35～40.
8，stanley rb,colman mf.unilateral degloving injuries of the arytenoid cartilage［j］.arch otolaryngol head neck surg,1986,112:516.
收稿1999-03-31
修回1999-06-24
