动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动脉（以冠状动脉和脑动脉罹患最多,肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之,脾动脉亦可受累）,而肺循环动脉极少受累.病变分布多为数个组织和器官同时受累,但有时亦可集中在某一器官的动脉,而其他动脉则正常.最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处；这些部位血压较高,管壁承受血流的冲击力较大,因而病变也较明显.
正常动脉壁由内壁、中膜和外膜三层构成.内膜由单层内皮细胞、结缔组织和有孔的内弹力板组成,在内皮细胞和弹力板之间（也称内皮下层）,除结缔组织外,尚有平滑肌细胞和基质（包括酸性蛋白多糖、可溶性蛋白、脂质、葡萄糖和电解质等）.儿童时期平滑肌细胞极其少见,随年龄的增长内膜平滑肌细胞及基质成份逐渐积聚.在肌弹力型动脉中,中膜几乎全由斜行的平滑肌细胞构成,并有数量不定的胶原、弹力纤维和糖蛋白等环绕平滑肌细胞,其形态一般不随年龄而改变.外膜包含纤维母细胞,此外尚有胶原、糖蛋白,并夹杂平滑肌细胞.外膜与中膜间还分隔着一层不连续的外弹力板.发生动脉粥样硬化时,动脉壁出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变三种类型的变化.
（一）脂质条纹病变 为早期的病变,常见于青年人,局限于动脉内膜,呈现数毫米大小的黄色脂点或长度可达数厘米的黄色脂肪条纹.其特征是内膜的巨噬细胞和少数平滑肌细胞呈灶性积聚,细胞内外有脂质沉积.脂质成分主要是胆固醇和胆固醇酯,还有磷脂和甘油三酯等；由于脂质条纹属平坦或仅稍高出内膜的病变,故不使受累的动脉阻塞,不引起临床症状,其重要性在于它有可能发展为斑块.
（二）纤维斑块病变 为进行性动脉粥样硬化最具有特征性的病变,一般呈淡黄色,稍隆起而突入动脉腔内或围绕血管分支的开口处,引起管腔狭窄.此种病变主要由内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞、巨噬细胞所组成.脂质主要是胆固醇和胆固醇酯,细胞外周由脂质、胶原、弹力纤维和糖蛋白围绕.病灶处纤维组织增生形成一纤维膜,覆盖于深部大量脂质之上,脂质沉积物中混有细胞碎片和胆固醇结晶.斑块体积增大时,向管壁中膜扩展,可破坏管壁的肌纤维和弹力纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管.脂质沉积较多后,其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解,这些崩解物与脂质混合形成粥样物质,是为粥样斑块或粥样瘤.
（三）复合病变 为纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化季会壁血栓所形成.粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡；破溃后粥样物质进入血流成为栓子,破溃处可引起出血,溃疡表面粗糙易产生血栓,附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞.在血管逐渐闭塞的同时,也逐渐出现来自附近血管的侧支循环,血栓机化后又可以再通,从而使局部血流得以部份恢复.复合病变还有中膜钙化的特点.
受累动脉弹性减弱,脆性增加,易于破裂,其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞,也可扩张而形成动脉瘤.
视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同,本病可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱:
1.主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低,当心脏收缩时,它暂时膨胀而保留部份心脏所排出血液的作用即减弱,收缩压将升高而脉压增宽.主动脉形成粥样硬化性动脉瘤时,管壁为纤维组织所取代,不但失去紧张性而且向外膨隆.这些都足以影响全身血流的调节,也加重心脏的负担.
2.内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞,在侧权循环不能代偿的情况下,使器官和组织的血液供应发生障碍,产生缺血、纤维化或坏死.如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗塞或心肌纤维化；脑动脉粥样硬化引起脑萎缩；肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩；下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽等.
3.动脉壁的弹力层和肌层被破坏,使管壁脆弱,在血压波动的情况下易于破裂出血.以脑动脉破裂引起脑血管意外和动脉瘤破裂死亡为多见.
本病病理变化进展缓慢,明显的病变多见于壮年以后,但明显的症状多在老年期才出现.据病理解剖资料,我国人同等程度的主动脉粥样硬化病理变化较欧美人平均晚发生10～15年,同等程度的冠状动脉粥样硬化病理变化则晚发生约15～20年.
现已有不少资料证明,实验动脉的动脉粥样硬化病变,不论在早期或晚期,在用药物治疗和停止致动脉粥样硬化饲料的一段时间内病变可以消退.
